크론병도 병의 경중, 병기, 병변의 침윤 부위에 따라 아래 표와 같이 분류하여 치료방침을 결정하는 것이 편리하다. 크론병은 임상증세가 다양하고 대부분의 경우 항상 증세가 있고 수시로 변하여 병변이 활동성인지 또는 회복기에 있는지를 감별하기가 힘들다.
따라서 크론병의 경우 활성도(Crohn's disease activity index : CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정하는 것이 편리하다. 위의 점수를 합산하여 일반적으로 CDAI가 150이상시 활동성, 150 이하가 비활동성, 450 이상이면 중증 활동성이라 한다. CDAI가 150 이하이거나, 본래의 수치가 100 이상 감소하면 회복기에 들어간 것으로 간주한다.
경증 내지 중등증 병기별 치료
sulfasalazine을 4-6주 투여하는 권장되고 60% 정도는 6주 내에 호전을 기대할 수 있다. 특히 크론병이 대장에 국한되어 있을 때 치유 반응이 좋다. 활동도가 450 이상의 중증 활동성 병기인 경우 입원시켜 경구 음식물 섭취를 금지하여 장관 휴식을 취하고 경정맥 영양공급을 하여야 한다.
회복기에 들어간 크론병에 재발 방지 목적의 sulfasalazine이나 프레드니솔론 투여는 궤양성 대장염과 달리 효과가 없다. 크론병의 수술 후에도 재발 방지 목적의 sulfasa lazine 투여가 효과가 있는지에 대해서는 이론의 여지가 많다. 만성 활동성 병기에는 대부분의 크론병은 대부분 항상 증상이 있고 이중 10-15%는 매우 심한 증세를 나타내기 때문에 많은 환자가 지속적으로 스테로이드를 투여받게 된다. 장기적으로 스테로이드를 사용한 경우 37%만이 증상의 재발 없이 스테로이드를 중지할 수 있었다고 보고되었다.
합병증과 치료
독성거대결장 독성거대결장은 급성, 전격성 염증성 대장질환의 합병증이다. 중증 활동기 궤양성 대장염의 1-5%에서 나타날 수 있으며, 아메바성 장염, 세균성 이질, 장티푸스 등에서 병발할 수 있다. 염증성 병변이 점막에서 장 전층으로 파급되면서 장운동이 마비되어 대장이 심하게 확장되고 독성 증상이 나타나게 된다. 염증성 대장 병변의 경과 중 패혈증, 탈수, 빈맥, 발열, 빈혈, 복부 팽만 및 동통, 확장된 대장 및 장마비 등이 관찰되면 독성거대결장을 의심하여야 한다. 대장의 정상 직경은 최대 5.5cm, 독성거대결장시 6cm이상, 평균 8.5cm로 확장된다. 단순복부촬영상 심하게 확장된 대장, 특히 횡행결장의 공기 음영이 관찰될 수 있으며, 이는 대장 천공이 임박했음을 시사하는 소견이다. 혈액검사상 빈혈, 백혈구 증가증이 나타난다.
일반적인 내과적 치료로 전해질 및 수액을 공급하여야 한다. 특히 포타슘치를 정상화하도록 노력하고 수혈이나 알부민 투여는 필요에 따라 시행한다. 비위관을 삽입하여, 삼킨 공기를 제거하도록 하며 경구로는 음식물이나 약물을 투여하지 않도록 한다. 특히 마약이나 항콜린제 투여는 병을 악화시킬 수 있으므로 절대 금한다. 보통 72시간 내에 확장된 대장 음영, 장운동 마비나 독성 증상이 소실되지 않으면 장천공, 대량 출혈, 복막염, 농양 형성 등의 합병증이 오기 쉬우므로 대장 전체를 절제하여야 한다.
천공과 협착 천공은 중증 궤양성 대장염에 병발하며 궤양성 대장염의 3%에서 나타난다. 대개 독성거대결장에 수반되어 일어나지만 그렇지 않은 경우도 있다. S상결장이 가장 흔한 천공부위이며 천공이 되어 복막염 증세가 나타나면 즉각 개복 수술하여야 한다.
협착은 궤양성 대장에 흔한 병발증은 아니나 경과 중 7-11%에서 나타난다. 그러나 협착이 장관폐쇄 증상을 나타내는 경우는 비교적 드물다. 진단 후 오랜 세월이 경과한 후의 협착은 대장암에 의한 악성 협착을 의심하게 하며 개복하여 확인하여야 하므로 수술하여야 한다.
대장암 궤양성 대장염이 장기간 경과하면 대장암이 발생한다는 것은 잘 알려져 있으며 다시 말해 대장암의 고위험군의 하나가 궤양성 대장염이다.
크론병의 합병증 및 치료
크론병에서 병변이 장 전층에 침윤되는 증거는 누공 및 농양이 흔히 나타나는 것이다. 직장주위 누공은 크론병의 40%에서 나타나며 이중 1/4은 장에 크론병이 나타나기 전에 발현된다. 누공은 장과 장끼리, 장과 피부, 장과 방광, 장과 여성 생식기인 질 어느 곳에서도 일어날 수 있으며 말단 회장 부위에서 가장 흔히 시발한다. 농양이 있으면 카테터를 이용하여 경피적 배농을 시도하고 누공에 준해 치료한다.
장폐쇄와 장관외 병변
장폐쇄는 크론병의 흔한 합병증이나 주증상이라고도 할 수 있다. 점막하 섬유화, 전층의 염증에 의한 부종, 반흔성 변화, 농양형성 등이 폐쇄의 원인이다. 내과적 치료에 잘 반응하지 않아 크론병 수술의 가장 흔한 원인이 된다.
염증성 장질환 환자에서 다양한 장관외 병변이 나타난다. 이중 일부는 장관병변에 의한 증상보다 환자에게 더 문제가 될 수도 있고, 장관병변이 진단되기 전에 나타나 해당과에 다닌 경우도 있다. 염증성 장질환의 활성도와 관련된 병변으로는 말초성 관절염, 결절성 홍반이 있고, 괴저성 농피증은 활성도와 약간 관련이 있으며 원발성 경화성 담도염(PSC), 강직성 척추염, 천장골염은 활성도와 무관하다.
염증성 장질환이 대장에 있을 때 나타나는 병변으로는 피부병변, 관절염, 안구병변, 구강병변, 간담도염증 등이 있으며, 소장의 병변과 관련되는 임상병변으로는 영양결핍, 신장결석, 담석, 수신증 등이 있고, 유전분증, 골다공증, 빈혈 등은 비특이성 또는 투약과 관련된 병변들이다.
한방적인 치료대책
이상은 소화기 내과학에서 발췌한 양방적인 소견이다. 한방에서는 복통 설사 이질 혈변을 중심으로 치료할 수밖에 없는데 필자는 30여년간 이 병에 대하여 100여명의 환자를 치료하여 꽤 좋은 반응을 얻고 있다.
필자에게 내원하는 환자는 수년간 양방치료를 받던 환자이기 때문에 중요한 사항은 양약을 끊지 말라고 당부하여야 한다는 것이다. 같은 약을 장기간 복용하여도 낫지 않는 다는 혐오감 때문에 한약을 먹으면 양약을 안 써도 된다는 해방감 때문인지, 환자들이 자의로 이제까지 복용하던 약을 중지한다. 그러면 대부분의 환자가 금단증상(복용하던 약이나 음식을 끊을 경우에 제반 증상이 심하게 나타난다)을 호소한다. 약 2∼3주는 서서히 감량하면서 중단하면 금단증상이 없어지면서 전반적으로 호전된다. 치료한지 10년이 넘어도 재발되지 않는 환자도 과반수는 되는 것 같다. 복통이 발생할 경우 주로 허한복통이나 분돈증 사혈복통의 증상을 보이므로 소건중탕 반총산 단삼보혈탕 오패산에서 선용한다.
설 사 심한 경우 1일에 20여회로 탈수상태를 보이는 환자도 있을 정도이며 3∼5回가 가장 많다. 또 한가지 곤란 한 것은 과민성대장증후군을 겸하고 있는 경우도 허다하여 아주 조심스럽게 접근하지 않으면 약이 맞지 않는 다고 항의하는 환자도 있다.
筆者 自作處方으로 경희의료원 처방집에 등재한 보장건비탕은 동물실험에서도 지사효과를 보이며 수많은 臨床경험을 가진 만성설사의 기본적인 처방이다. 시령탕 위령탕 소음인곽향정기산 곽향정기산가량강 사인各3g 정향1g도 좋은 반응을 얻을 수 있으며, 가미약물로는 지유탄 백편두초 백작약초 백출초 현초 저근백피등이 있다. 이 경우에 꼭 필요한 것이 앵속각인데 하루 빨리 한의사의 손으로 처방이 가능하여야 급성설사와 점액변에 대한 응급처치가 손쉬워 지리라고 본다.
혈 변 우선 근혈 원혈을 확인하여 치질로 인한 것인지를 확인할 필요가 있다. 변혈의 색이 암흑색이면 소화성궤양이나 염증성장질환을 의심하고 선혈이면 항문주위에서 출혈된 경우가 대부분이지만 대량출혈인 경우에는 예외도 있다. 궤양성대장염으로 확인되면 오패산 단미삼칠근과 지유탕등을 선용한다.
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