영양요법만으로 염증진정 가능, 크론병 일차치료로 주목
■ 궤양성 대장염의 치료
영양요법의 일차목표는 완전정맥영양요법(total parenteral nutrition, TPN) 또는 완전경장영양요법(total enteral nutrition, TEN)을 통한 장관의 완전한 휴식이고, 이차 목표는 염증성 장관의 단백질 합성과 치료에 필요한 영양분의 공급이다.
또한 장 점막에 작용하는 식사항원을 감소시키거나 제거하는 효과도 있기 때문에 크론병 병인의 하나로 생각되는 항진된 면역반응을 시정하는데도 유효하다고 할 수 있다. 즉 영양요법만으로도 염증을 진정시키는 것이 가능하기 때문에 일본 및 유럽에서는 크론병의 일차 치료로도 주목받고 있는 실정이다.
식이치료는 적절한 영양공급뿐 아니라 환자의 증상완화면에서 고려하여야 한다. 일반적으로 음식은 고칼로리여야 하며 적어도 100gm의 단백질 외에도 비타민과 무기질을 적절히 함유하고 있어야 한다. 심한 복통과 설사가 없는 한, 한두 잔의 커피, 알코올, 과일, 채소, 과일주스 등은 금할 필요가 없다. 급성기에는 죽이나 미음 등 유동식이 좋겠으나 회복기에 들어서면 음식을 제한할 필요가 없다.
병이 중증이거나 합병증이 있을 때는, 일상 음식보다 쉽게 흡수가 될 수 있는 기본식이(elemental diet)가 추천되나 맛이 없다든가, 농도가 높아 설사하는 등의 문제를 일으킬 수 있다. 크론병의 경우 기본식이는 누공(fistula)의 자연적 폐쇄를 촉진하는 것으로 보고되어 있다.
소장폐쇄가 있거나 염증성 병변이 광범위하여 영양분이 흡수되지 않는 경우, 누공(fistula)이 있는 경우, 병변의 활동성이 아주 심하거나 내과적 약물 치료에 반응치 않아 장관 휴식(bowel rest)이 필요한 경우에는 경구 영양공급을 중지하고 경정맥 영양공급을 한다.
쇄골하 정맥을 통해 혈류량이 많은 상부 대정맥에 카테터를 삽입하고, 이를 통해 탄수화물, 단백질, 전해질, 무기질, 비타민을 투여한다. 경정맥 영양공급이 상기 상태에서 환자에게 도움을 준다는 것은 잘 알려져 있다.
■ 치료의 원리
염증성 장질환은 아직 그 정체를 모르는 항원에 의한 조직반응과 손상이 만성적으로 지속되는 것이 이 질환의 병태생리로 이해되고 있다.
따라서 치료의 원리는 첫째 장내 독성 내용물을 줄이고(항생제 투여, 분변전환;fecal diversion, 장관휴식 등), 둘째 장 상피세포에 영양분을 공급하여 조직손상을 줄이고(글루타민;glutamine, 단쇄지방산;short chain fatty acids), 셋째 염증성 매개체의 생산을 억제하고, 넷째 조직 면역반응의 조절로 나누어 생각할 수 있다.
■ 치료약제
■ 코티코스테로이드(Corticosteriods)
1950년부터 염증성 대장질환의 치료에 코티코스테로이드가 도입된 이래 중등증 내지 중증 궤양성 대장염과 크론병에 의한 사망률이 급격히 감소하였다. 염증성 장질환에서 스테로이드가 어떤 기전으로 질병 상태를 좋게 하는지 아직 확실치 않다. 장천공이 있거나 복막염, 농양 등에서 스테로이드는 금기이며, 스테로이드의 부작용으로는 당뇨병, 고혈압, 골다공증, 정신증 등이 잘 알려져 있다.
■ 설파살라진(Sulfasalazine)과 5-aminosalicylic acid 제제
설파살라진은 sulfapyridine(SP)과 5-aminosalicylic acid(5-ASA)가 azo고리에 의해 연결되어 있는 집합체로 처음 류마티스 관절염의 치료제로 개발된 약이나 염증성 장질환에서 효능이 입증되어 현재 이 질환의 치료에 대표적인 약물이 되었다.
설파살라진의 부작용은 투여 후 12-14%에서 나타나며 주로 SP에 의해 야기되리라 생각된다. 용량 의존적 부작용은 소화불량, 구역, 구토, 두통, 가역성 정자수 감소가 있고 과민성 반응으로 발열, 백혈구 감소, 피부발진, Stevens-Johnson 증후군, 폐, 간, 심근 및 췌장의 염증성 병변 등이 올 수 있다.
메살라진(mesalazine)의 경우 일부분이 소장내에서 분해, 흡수되어 아세틸화가 안 된 5-ASA가 신독성을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다.
이 5-ASA제제의 부작용은 15-30%에서 나타나며 수양성 설사가 제일 흔하고, 췌장염, 심장근육 및 심낭염도 보고되었다.
■ 면역 억제제
Azathioprine이나 6-mercaptopurine 같은 면역 억제제는 1960년대에 크론병의 치료에 사용하여 효과가 입증되었으나, 그 후 추시의 결과가 일정치 않아 널리 쓰이지 못하고 있다. 크론병에서 주 치료제로 사용되기보다는 병합투여로 스테로이드의 치료 요구량을 줄일 목적이거나 누공같은 합병증이 있을 때, 재발 방지용으로 이용되고 있다.
이 약제 등은 장기간 사용시 백혈구 감소, 림프종 발생 등의 부작용이 있으므로 주의를 요한다.
■ 항생제
주 치료제로서보다 만성 회음부 누공을 포함한 회음부 병변에 효과가 있는 것으로 보고되어 있다. 장기 사용시 소화불량증, 말초신경염, 혀의 착색 등의 부작용이 올 수 있다.
투여 후 4-8주 내에 효과가 없으면 중단토록 하고 효과가 있으면 3-4개월간 연속적으로 투여한다.
치료의 실제
■ 양성 대장염
크론병과는 달리 병태생리, 해부학적 침윤부위, 임상상이 다르기 때문에 실제적으로 치유면에서 다른 점이 많아 따로 분리하여 다루려고 한다. 침윤부위, 병변의 경중, 지속기간에 의거하여 아래 표와 같이 분류하여 치료방침을 결정하는 것이 편하다.
대부분의 급성 궤양성 직장 및 직장 S상 결장염은 치료에 잘 반응하며 예후가 좋고, 단지 20%이내에서 상부 대장으로 파급된다. 일단 회복기에 들어가면 sulfasalazine을 투여하여 재발을 막도록 노력하여야 한다.
병변이 S상 결장 이상 상부로 파급되어 있고 임상증세가 중증 활동기라 분류되면 이때 프레드니솔론 경구 투여가 주로 시행되며 하이드로코티손 관장치료를 병행하기로 한다.
중증 활동기의 기준으로는 첫째 피 섞인 설사가 하루 6회 이상, 둘째 38도 이상의 고열, 셋째 1분 90번 이상의 빈맥, 넷째 정상치 75% 이하의 빈혈, 다섯째 ESR 30mm/hr 이상, 여섯째 압통, 복부경직 등을 동반한 심한 복통을 들고 있다.
중증인 경우 입원처치가 필요하며, 장을 쉬게 하기 위해 경구로 음식투여를 금지하고 경정맥 영양공급을 시작하여야 한다. 상기 치료로 반응이 없거나 좋아지다가 다시 재발하게 되면 대장절제 등 수술을 고려하여야 한다.
■ 회복기
궤양성 대장염이 스테로이드의 관장요법, 경구 또는 경정맥 투여로 회복기에 들어서면 스테로이드를 감량하기 시작하고, 동시에 sulfasalazine을 사용하여 재발을 막도록 노력한다.
궤양성 대장염의 10-15%는 치료에도 불구하고 회복기에 들어가지 않고 만성적으로 활동성 병변을 나타낸다.
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