경희의료원 한방병원 제3내과 교수
염증성 장질환이란 장에 만성적인 원인불명의 염증을 일으키는 질환으로 통상 궤양성대장염과 크론병을 말한다. 넓은 의미에서 세균성 장염, 아메바성 이질이나 결핵성 장염, 베체트 장염, 허혈성 장염, 방사선 조사후 장염 등이 모두 장에 발생하는 염증성 질환이며 감별진단의 대상으로 이들을 고려해야겠지만 일반적 의미에서 '염증성장질환(炎症性腸疾患)'이라고 할 때는 협의로 궤양성대장염과 크론병을 지칭하는 것이다. 결국 염증성 장질환은 이 두 질환으로 분류되는 셈이다.
궤양성 대장염은 병변이 대장에 국한되어 나타나며, 병변이 점막층에만 있으면서 출혈이 주증상인데 반해, 크론병은 병변이 소장과 대장에 다발성으로 발현하면서 병변이 장 전층을 침범하여 협착, 누공 등을 일으키므로 복통, 설사, 체중감소가 주증상이다. 이렇게 궤양성 대장염과 임상상이 다르기 때문에 이 두 질환을 하나로 묶는데 반대하는 사람도 있으나, 두 질환이 모두 만성적 경과를 취하고, 원인과 병태 생리가 밝혀지지 않아 편의상 염증성 장질환이라고 칭하고 있다.
염증성 장질환의 역학
궤양성 대장염 및 크론병의 발생률과 유병률은 지역적으로 큰 차이를 보인다. 북유럽과 북미의 코카시안들에게는 비교적 흔한 질환으로 궤양성 대장염의 연간 발생률은 인구 10만명당 약 2-10명이고 크론병의 연간 발생률은 약 1-6명이다. 유병률은 궤양성 대장염의 경우 인구 10만명당 약 35-100명이고 크론병은 10-100명으로 보고되고 있다. 중남부 유럽에서는 이보다 적고 남미와 아시아, 아프리카에서는 아직도 드문 질환이다.
염증성 장질환의 원인은 아직 잘 모른다. 다만 다른 자가면역 질환과 동반되는 경우가 있으며, 염증성 장질환 환자에서 관절염, 피부염, 경화성 담도염 등이 병발하는 수가 많다. 감염성 인자로는 Mycobactrium paratu-berculosis, paramyxoma virus(measles), Listeria monocytogens 등의 병원체 감염과 장내 세균의 대사산물, 즉formyl-methionyl-leucylphenylalanine(FMLP), PG-PS(peptidoglycan-polysaccharide), LPS(endotoxin) 등이 원인 인자로 거론되고 있으나 현재까지 분명치 않다.
유전적 요인
일반인에 비해 가족내에서 이 질환의 유병률이 35-100배나 높다 든가, 가족 중 이 질환이 이환되지 않은 경우에도 p-ANCA가 25-30%에서 출현하고, 일란성 쌍생아에서 빈번한 합치가 있고 이란성 쌍생아보다 호발하는 것은 유전적 요인을 시사한다. 인종적으로 흑인이나 동양인보다 백인에서 호발하며 민족적으로도 비유태인보다 유태인에서 호발하는데 특히 유태인 중에서도 Ashkenazi Jew에서 호발한다. HLA-DR, HLA-B27 등 HLA와의 연관성도 주장되고 있다.
환경적 요인
유병률이 세계적으로 증가하고 있으며, 농촌사람보다 도시인에서 호발하고 사회 경제력이 낮은 사람들보다 높은 사람들에서 빈발한다. 또한, 정신적 스트레스가 이 질환의 주원인은 되지 않겠지만 이 병의 경과에 영향을 끼치리라 생각된다.
궤양성 대장염과 크론병의 감별 및
미확정성 장염
그렇다면 이 두 질환은 비슷한 임상 양상을 보이는 서로 다른 두 개의 질환인가, 아니면 스펙트럼을 지닌 하나의 질환으로서 한쪽을 궤양성 대장염, 다른 한쪽을 크론병이라고 지칭하는 것인가? 이에 대한 정답은 없다. 아직까지 염증성 장질환에 대한 병인론이 명확히 밝혀져 있지 않기 때문에 누구도 이에 대한 명확한 답을 할 수는 없다. 이 두 질환의 진단은 임상적, 내시경적, 조직학적 특징들을 종합하여 내리게 된다.
실제로 임상에서 보면 두 질환의 특징이 혼재되어 있어서 어느 한쪽으로도 분류하기 어려운 소위 미확정성 대장염(indeterminate colitis)이 5-20%에서 관찰된다.
미확정성 대장염은 여자에 많으며 급성 복통 및 설사, 직장 출혈 등의 증세가 매우 심하여 약물치료에 잘 반응하지 않아 결국 수술적으로 대장절제술을 시행하게 되는 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 절제된 대장 조직을 보면 흔히 정상적인 점막부위를 사이에 두고 광범위한 궤양이 산재되어 있으며 직장을 침범하지 않는 경우를 흔히 볼 수 있다.
궤양의 크기는 0.5-0.6cm로 다양하며 대개 점막이나 점막 하층에 국한되어 있다. 가끔 깊은 궤양이 관찰되는 부위에서는 염증세포들이 미만성으로 장벽의 전층에 침윤되기도 하며 열구가 고유근층까지 침범하기도 한다. 궤양성 대장염이나 크론병 중 한쪽에 특징적이라 할 수 있는 음와 농양이나 육아종 등이 관찰되지 않아 두 질환 중 어느 한쪽에도 분류해 넣기가 곤란하다. 그렇다면 이러한 특징을 지닌 미확정성 대장염은 궤양성 대장염과 크론병 사이에 존재하는 또 하나의 질환인가? 이에 대하여도 이론의 여지는 있지만 미확정성 대장염이 대체로 급성이고 중증의 임상양상을 보이고 있다는 점을 볼 때 궤양성 대장염이나 크론병이 중증도가 매우 심할 때는 고유의 전형적인 특징 이외에 양쪽의 특성이 혼재되어 구별이 어려운 임상양상을 보이는 것이라고도 할 수 있다.
예를 들면 궤양성 대장염은 점막층에 국한된 얕은 궤양을 특징으로 하지만 중증의 임상상으로 발현될 때는 염증 세포가 고유근층이나 장막층으로까지 침윤할 수도 있어 마치 장의 전층을 침범하는 크론병과도 유사할 수도 있다는 것이다. 실제로 Ashley 등이 중증의 급성 대장염 환자의 절제된 대장 조직에서 미확정성 대장염이라고 하였던 예들을 추적 관찰한 결과 나중에 질환의 활성도가 회복기에 들어섰을 때는 65%에서 궤양성 대장염 또는 크론병의 전형적인 특징들을 나타내게 되어 이들 각각의 질환으로 분류해 넣을 수 있었으며 나중까지 미확정성 대장염이라는 애매한 진단명으로 남은 예는 35%정도였던 것이다. 결국 질환의 활성도는 병변의 평가에 혼선을 주는 영향을 끼칠 수 있는데 추적 관찰로 회복기에 이르렀을 때 다시 내시경적 관찰과 조직학적 검사를 시행해 보면 두 질환의 감별진단상의 어려움이 상당수에서 해결될 수 있는 것이다.
이와는 반대로 중증 질환이 아니고 오히려 궤양성 대장염 회복기에 내시경적으로 관찰할 때 마치 크론병과 같이 정상 점막을 사이에 두고 병변이 건너뛰는 양상을 보일 수 있다고도 알려져 있다. 그러나 이러한 경우에도 조직 검사를 해 보면 정상으로 보이는 점막에서도 염증 세포가 보이는 것이 일반적이다.
궤양성 대장염의 임상증상 및 진단
궤양성 대장염의 임상증상
궤양성 대장염의 육안적 소견은 점막의 부종, 발적, 출혈, 미란 및 궤양을 특징으로 하며 대부분의 예에서 직장을 침범하고 병변이 직장으로부터 연속하여 나타나는데, 약 3/4의 예에서는 좌측 대장, 나머지에서는 전체 대장을 침범한다.
현미경적으로는 대장의 점막에 국한된 염증이 특징이며 상피세포가 손상됨에 따라 선와내로 중성구를 포함하는 염증 세포가 누출되는 선와농양이 흔히 관찰된다. 주증상은 혈성 설사와 복통이며 점액질이 분비되거나 후중증(tenesmus)이 나타날 수 있고 발열, 체중감소 등의 전신 증상이 동반되는 경우가 있으나 크론병에 비하여 흔하지 않다. 증상의 정도는 병변의 범위와 염증의 정도에 의하여 좌우되며 흔히 관해와 악화를 반복한다.
궤양성 대장염의 진단
특징적인 임상적, 내시경적 또는 병리학적 소견은 없다. 그러므로 임상증상과 경과를 종합하여 진단에 이르며 유사한 다른 질환을 하나하나 배제하게 된다. 먼저 장의 염증이 정말 있는지 확인함으로써 과민성 대장증후군을 배제할 수 있으며 염증이 있는 경우에는 감염성 질환 등의 다른 장염과 감별하여야 한다. 장염의 증상이 있는 환자에서 내시경적 또는 방사선적인 검사를 시행하게 되는데 내시경검사는 육안적으로 점막의 병변을 자세히 관찰할 수 있을 뿐아니라 조직을 생검할 수 있다는 장점이 있다. 궤양성 대장염을 진단하기 위해서는 S상 결장경검사로 충분하지만 환자의 상태가 허락하면 대장내시경검사로 전체 대장을 관찰하고 가능하다면 말단 회장까지 관찰하는 것이 바람직하다.
크론병의 임상증상과 진단
크론병은 입으로부터 항문에 이르기까지 위장관 어디에서나 생길 수 있으나 회맹부에 특히 호발하며 병변은 비연속적, 비대칭적, 다발성으로 발생할 수 있다. 현미경적인 염증은 장의 전층을 침범하며 육아종성 병변이 흔히 관찰된다. 크론병의 주증상은 수양성 설사와 복통이며 혈변은 흔하지 않다. 상당수의 환자에서 항문 주위의 열상 또는 누공이 동반되며 장관 협착 또는 누공에 의한 증상도 비교적 흔하다. 체중감소 또는 발열 등의 전신 증상이 궤양성 대장염에 비하여 흔하며 임상경과도 불량하다.
크론병은 만성적인 경과를 지니며 환자에 따라 병변이 침범하는 부위와 범위 및 염증 정도의 차이가 매우 크며 호전과 재발이 반복되기 때문에 내시경 또는 방사선적인 소견이 매우 다양하게 나타날 수 있으므로 진단하는 것이 단순하지 않다. 일반적으로 병변은 우측 대장, 특히 회맹부 근처에 호발하며 병변이 국소적, 구역성, 비연속적, 비대칭적으로 분포하는 것이 가장 특징적인 소견이다. 여러 비특이적인 소견을 조합함으로써 유사한 질환을 배제할 수 있게 되는데 1976년 Lennard-Jones 등은 내시경소견, 임상양상, 병리소견 등에서 궤양성 대장염과 구분되는 크론병의 특징 일곱가지를 제시하고 이중 세가지 이상의 소견이 있는 경우, 혹은 상피세포성 육아종을 보이면서 두가지 이상의 소견이 있는 경우에 크론병으로 진단하는 것이 타당하다는 크론병 진단 기준을 제시하였다.
그러나 이 진단기준은 궤양성 대장염을 감별하는데 주안점을 둔 것으로 장결핵, 베체트병 등이 흔한 극동지역에서는 불합리한 점이 많으므로 1996년 일본에서 새로운 진단기준을 제시하였다.
치료
내과적 치료
비특이성 만성 염증성 장질환에 속하는 궤양성 대장염과 크론병에 대한 원인과 병태생리는 정확히 모르는 상태이므로 근원적 약물요법은 아직 불가능한 실정이다. 따라서 현재 이들 대장질환에 대한 치료는 보조적일 수 밖에 없다.
혈관 투과성을 감소시킨다든가, 염증의 생화학적 발현을 일으키는 매개체를 억제시키든가 면역학적 조직 손상을 억제시키면서 동시에 환자의 영양상태를 개선시켜 숙주 방어기전을 증가시키는 것 등이 치료의 주가 되고 있다.
일반원칙
과격한 운동, 정신적 긴장, 편식, 불결한 음식, 날음식 등은 피하여야 한다. 환자들은 장기간의 설사, 복통 때문에 진통제, 지사제, 항생제 등을 의사의 처방없이 마음대로 먹는 수가 많으므로 이들을 중지토록 하여야 한다. 급성으로 악화된 경우는 세균, 바이러스, 원충 등이 감염되어 있는 수가 있으므로 대변, 혈청검사 등을 통해 이들 병원성 생물체 감염 여부를 조사하여야 한다. 병변의 활동성이 중등증 내지 중증 이상이거나 정신적 또는 국소적 합병증이 있으면 입원 치료를 하여야 한다.
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